1. 이중 장애
- 정신 장애와 물질 사용장애의 공존 (= 이중 진단, Diagnosis, 공존 질환)
- 약물 사용으로 인해 자신이 담당하는 역할을 수행하는데 반복적으로 실패하고, 신체적으로 해가 되는 상황에서 약물을 사용하며, 법적
곤란을 경험하고, 사회적 인간관계 문제 등 부정적인 결과들을 경험하는 등의 증상이 정신 질환과 함께 공존한다는 의미.
- 정신 장애 영역과 약물 남용의 영역에서 전문가들의 초점은 정신 질환이나 물질 사용 어느 한쪽으로 치우쳐 있었기 때문에 실제적으로
두 가지 문제를 갖고 있는 내담자들의 문제가 적적하게 사정되거나 평가되기 어려웠다. 미국에서는 1980년대 중반 이중 장애에 대한
관심이 증가, 우리나라의 경우는 1990년대에 비로소 소개 수준으로 시작, 여전히 이중 장애를 가진 이들을 위한 특수프로그램은 전무함.
- 역학 연구를 통해, 정신 장애를 겪고 있는 이들에게서 물질 사용 장애가 흔히 동반된다는 사실이 보고되었다. (37%의 알코올 남용자와
53%의 마약 남용자, 적어도 한 개의 심각한 정신 질환, 정신 질환 중 29% 알코올이나 마약 남용)
- 물질 사용 장애와 정신 장애의 이중 장애는 물질 사용 장애가 없는 정신 장애에 비하여 보다 만성적, 치료 경과가 좋지 않음. 치료에 저항을
보임
1) 이중 장애의 진단 및 발견
- 습관성 물질의 사용은 정신과적 증상 및 장애 사이에는 관련성이 존재.
- 습관성 물질의 사용은 정신과적 증상의 원인이 될 수 있으며, 이러한 약물로 인한 증상은 정신과적 증상과 유사하다.
- 습관성 물질의 사용은 정신과적 장애를 촉발하거나 악화시킬 수 있다.
- 반사회적 성격장애, 경계선 성격장애, 양극성 장애 및 정신분열증을 가진 개인이 중독률이 높다.
(1) 중독과 정신 질환과 관계
- 중독은 직접적으로 정신 장애 발새의 원인이 될 수 있고 기존의 정신 질환을 악화시키는 원인이 되기도 한다.
- 어떤 정신 질환은 마약 사용에 좀 더 취약하게 만들어 중독에 이르게 하기도 한다. 중독 문제를 갖고 있다는 것은 또한
정신 장애를 촉발시킬 위험을 증가시킨다. 습관성 물질을 사용하는 것은 자신의 정신과적 질환에 대한 대처 동기를 약화할 수 있다.
(2) 이중 장애의 사정
● 중독과 정신장애는 다음과 같은 방법의 조합으로 평가되고 진단된다.
- 현재 및 과거에 정신과적 증상과 약물 사용에 대한 당사자 면담(때로 당사자뿐만 아니라 가족 및 중요한 타인까지 포함)
- 정신 상태 조사(Mental Status Examination : MSE)
- 습관성 물질이 체내에 얼마나 잔존하는지에 대한 검사
- 의료 문제가 존재해서 정신과적 증상을 야기하는지를 알아보는 신체적 조사
- 습관성 물질의 사용, 구체적인 정신과적 장애, 일반적 건강, 전반적인 기능에 대한 설문
(3) 이중 장애의 영향
- 중독과 정신 장애를 함께 겪는다는 것은 삶의 모든 영역에서 영향을 받는다는 것이다.
- 이중 장애는 치료에 대한 순응도 저하, 자살의 위험성 증가, 중독 혹은 정신과적 질환의 재발에 영향을 준다.
- 주거 문제가 불안정해지며, 폭력 등과 연관된 법적 문제가 동반되기도 하고 직장을 잘 유지하지 못하게 되는 등 여러 영역에서의
기능이 저하되어 개인뿐 아니라 가족 및 사회생활에 지대한 영향을 준다.
2-1) 정신 장애의 분류
- 정신 장애로 인한 손상은 경증, 보통, 중증 및 생명을 위해하는 수준이다
- 정신 장애는 '단일 삽화'로 한번 경험하고 다시는 경험되지 않을 수 있다.
- 다른 장애는 잦은 재발을 하기도 하는데 시간이 경과하면서 두 번 이상 발생하는 것이다.
- 정신과에서 진단 기준으로 널리 사용되는 DSM-IV-TR은 물질 사용장애 이외의 다양한 정신과적 증상을 <표 10-1>에서와 같이 분류하고
있다. 이러한 다양한 질환은 어느 것이나 물질 사용장애와 동반될 수 있으나, 그중에서도 특히 불안장애, 정동 장애, 성격장애,
정신분열증과 기타 정신과적 장애 등이 흔히 중독성 질환과 함께 공존한다.
♣ 표 10-1 DSM_IV_TR에 의한 정신 장애의 범위
♣ DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Text Revision)
♣ 미국 정신의학회 (American Psychiatric Association : APA)에서 발간하는 DSM_IV-TR에 따른 심리장애의 유형으로 17가지로 구분되어
있다. DSM_IV란 "정신장애의 진단 및 통계 편람"으로 정신 의학과 임상 쪽에서는 필수적인 참고 서적
(1) 유아기, 소아기, 청소년기에 처음으로 진단되는 장애
: Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence
: 여기에는 유아기, 소아기, 청소년기에 시작되는 지적, 정서적, 신체적 및 발달적 장애들이 포함.
- 정신지체 (Mental Retardation)
- 학습장애 (Learing Disorder)
- 운동 기술 장애 (Motor Skills Disorders)
- 의사소통 장애 (Communication Disorders)
- 급식 및 섭식 장애 (Feeding and Eating Disorders)
- 틱 장애 (Tic Disorders)
- 배설장애 (Elimination Disorders)
- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애(Others of Infancy, Childhood or Adolescence)
(2) 섬망, 치매 그리고 기억 상실 및 기타 인지 장애
: Delirium, Dementia and Amnestic and Other Congnitive Disorders
: 이들 장애는 발병 이전의 수준에 비해 인지나 기억에 임상적으로 심각한 결손이 나타나는 것이 특징
- 섬망(Delirium) : 단기간에 나타나는 의식 장애, 인지 변화
- 치매(Dementia) : 기억력 장애를 포함한 복합적 인지 결손
- 기억 상실증(Amnesia) : 다른 인지적 장애가 없이 나타나는 기억 장애
(3) 다른 곳에 분류되지 않는 일반적인 의학적 상태로 인한 정신 장애
: Mental Disorders Due to a General Medical Condition
- 의학적 상태의 직접적인 결과로 판단되는 정신 장애
(4) 물질 관련 장애 : Substance - Related Disorders
: 약물 남용과 관련되는 장애 등을 포함
남용 약물로 논의되는 물질 : 알코올, 암페타민, 카페인, 대마, 코카인, 환각제, 흡입제, 니코틴, 아편류, 펜사이클리딘
진정제, 수면제, 항불안제, 복합물질 등 기타
- 물질 사용 장애 (Subtance use Disorders)
- 물질 의존 (Substance Dependence)
- 물질 남용 (Substance Abuse)
- 물질로 유발된 장애 (Substance Induced Disorders)
- 물질 중독 (Substance Intoxication)
- 물질 금단 (Substance withdrawal)
(5) 정신 분열병과 기타 정신증적 장애 : Schizophrenia and Other Psychotic Disorders
- 정신분열병(Schizophrenia)
- 정신분열형 장애(Schizophreniform Disorders)
- 정신분열 정동장애 (Schizoaffective Disorders)
- 단기 정신증적 장애 (Brief Psychotic Disorders)
(6) 기분 장애 : Mood Disorders
: 기분의 장애로 나타나는 특징들을 증상으로 하는 장애
- 기분 삽화 (Mood Episode)
- 주요 우울증 삽화 (Major Depresive Episode)
- 조증 삽화 (Manic Episode)
- 혼제성 삽화 (Mixed Episode)
- 경조증 삽화 (Hypomanic Episode)
- 기분 장애 (Mood Disorders)
- 기분 부전 장애 (Dythymic Disorders)
- 양극성 장애 I, II
- 최근의 기준 삽화 (Most recent Mood Episode),
- 재발성 삽화 (Recurrent Episode)
(7) 불안 장애 : Anxiety Disorders
: 어떤 유형의 불안을 핵심 장애로 갖고 있는 경우
- 공황장애 (Panic Attack)
- 광장 공포증 (Agoraphobia)
- 특정 공포증 (Specific Phobia)
- 사회 공포증 (Social Phobia)
- 강박장애 (Observation Complusive Disorders)
- 외상 후 스트레스 장애 (Posttraumatic Disorders)
- 급성 스트레스 장애 (Acute Stress Disorders)
- 범불안장애 (Generalized Anxiety Disorders)
- 일반적인 의학적 상태로 인한 불안장애
- 물질로 유발된 불안장애
달리 분류되지 않은 불안장애
(8) 신체적 장애 : Somatoform Disorders
- 의학적 상태로 보이는 신체적 증상이 나타나지만 의학적 상태나 물질의 직접적인 효과, 다른 정신장애 등으로 충분히 설명되지 않음
- 신체적 장애 (Somatization Disorders)
- 감별 불능 신체형 장애 (Undifferentiated Somatoform Disorders)
- 전환 장애 (Conversion Disorders)
- 동통 장애 (Pain Disorders)
- 건강염려증 (Hypochondriases)
- 신체변형장애 (Body Dysmorphic Disorders)
달리 분류되지 않은 신체형 장애
(9) 허위성 장애 : Factitious Disorders
: 환자 역할을 하기 위해 의도적으로 만들거나 조작하는 신체적 증상이나 심리적 증상
(10) 해리성 장애 (Dissociative Disorders)
: 통합적인 기능(의식, 기억, 정체감, 환경에 대한 지각 등)에서 붕괴가 일어나는 상태
- 해리성 기억상실 (Dissociative Amnesia)
- 해리성 둔주 (Dissociative Fugue)
- 해리성 정체감 장애 (Dissociative Identity Disorders)
- 이인성 장애(Depersonalization Disorders)
달리 분류되지 않는 해리성 장애
(11) 성 장애 및 성정체감 장애 : Sexual Gender Disorders
- 성기능 장애 (Sexual Identity Disorders)
- 변태 성욕 (Paraphillas)
- 성정체감 장애 (Gender Identity Disorders)
(12) 섭식 장애 : Eating Disorders
: 섭식 행위에서 나타나는 현저한 장애
- 신경성 식욕부진증 (Anorexia Nervosa)
- 신경성 폭식증 (Bulimia Nervosa)
(13) 수면 장애 : Sleep Disorders
: 수면 상황에서 발생되는 장애
- 1 차성 수면 장애 (Primary Sleep Disorders)
- 기타 정신 장애 관련 수면장애 (Sleep Disorders Related to Another Mental Disorders)
- 일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애 (Sleep Disorders due to a General Medical Condition)
- 물질로 유발된 수면 장애 (Substance Included Sleep Disorders)
(14) 분류되지 않은 충동조절 장애 : Impulse - Control Disorders not Elsewhere Claasified
: 간헐적 폭발성 장애, 병적 도박, 병적 방화, 발모광, 달리 분류되지 않은 충동조절 장애
(15) 적응 장애 : Adjustment Disorders
: 확인 가능한 정신 사회적 스트레스에 반응하여 임상적으로 심각한 정서적 또는 행동적 증상이 생기는 경우
(16) 성격 장애 : Personality Disorder
- A군 성격 장애 : 편집성(Paranoid), 분열성 (Schizold), 분열형 (Schizotypal)
- B군 성격장애 (Cluster B) : 극적이고 감정적이고 변덕스러움
: 반사회성(Antisocial), 경계성 (Borderline), 히스테리성 (Histrionic), 자기애성 (Narcissistic)
- C군 성격장애 (Cluster C) : 불안해 보이고 두려워함
: 회피성 (Avoidant), 의존성 (dependent), 강박성 (Obssesive Compulsive)
(17) 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 장애 : Other Conditions that may be a form of Clinical Attention
2-2 정신 장애의 유형
(1) 불안 장애
◆ 불안 (Anxiety)이란, 광범위하며 막연하고 불쾌한 느낌으로, 신체증상(가슴이 두근거린다. 진땀이 난다, 손발이 떨리는 등)과
행동 증상 (과민하다, 서성댄다 등)이 동반될 수 있다.
- 정상적인 불안(Normal Anxiety)이란, 대부분의 사람들이 경험하는 것으로, 위험한 동물을 만났을 때, 시험을 볼 때, 연설 등
정상적으로 인생에서 겪는 스트레스, 위험, 갈등 상황에서 느낀다. 사람들은 좀 더 각성, 예민 해저 셔 직면한 문제를
효율적으로 잘 해결할 수 있는 적응적인 반응.
- 병적인 불안 (Pathologic Anxiety)이란, 정상적인 불안정도가 심하여 문제 해결에 지장을 주는 경우, 비적응적인 반응, 병적인
불안이 나타나는 경우로는 불안 장애, 기질성 불안장애(신체질환이나 물질로 인해서 불안이 나타나는 경우), 불안 기분이 동반된
적응장애로 구분, 그 외에 신체형 장애, 정신 분열증, 우울증 등에서 병적인 불안 등
- DSM-IV는 불안 장애의 6가지 허위 범주를 제시, 공황장애, 공포증, 일반화된 불안장애(범불안장애), 강박장애, 외상 후 스트레스
장애, 급성 스트레스 장애
① 공황장애
개념 : 이유 없이 삽화(揷畵)적으로 갑자기 불안이 극도로 심해지며 숨이 막히거나 심장이 두근대고 죽을 것만 같은 극단적인 공포 증세를
보이는 상태. 불안 상태가 대개 1시간 이내의 기간 동안 지속되며 대개 주 2회 정도 나타난다. 공황장애가 있는 환자는 보통 광장
공포증도 동반한다. 이는 공공장소, 특히 급히 빠져나갈 수 없는 상황에 도움 없이(혼자) 있게 되는 것에 대한 공포이다. 공포증이
있는 사람의 2/3가 공황장애를 가지고 있다. 일반적으로 고전적, 조건화 기제에 의한 공황발작을 겪었던 당시의 장소에 대해 광장
공포증이 발생하여 그 장소를 피하는 회피행동을 보인다.
② 공포증
개념 : 공포증(Phobia)은 특정 물체나 상황에 강한 두려움을 갖는 것을 말한다. 이러한 두려움은 심한 불안을 야기하며 일상생활과 사회활동
및 관계에 영향을 미친다. 공포증은 중독된 사람들에게 상당히 일반적으로 볼 수 있고, 특히 다른 사람 앞에서 이야기하는 것을 두려워
하는 사회 공포증은 회복 과정을 방해할 수도 있다. 즉, 이 두려움 때문에 집단 상담을 회피하기도 하며, A.A 등의 자조집단 참석을 회피
하기도 한다.
③ 외상 후 스트레스 장애
개념 : 외상 후 스트레스 장애(Post-traumatic Stress Disorder : PTSD)는 전투, 사고 및 자연재해, 신체적, 성적 공격과 같은 인간의 일상
경험의 범주를 벗어난 심리적 외상과 관련이 있다. 외상 후 스트레스 장애와 중독이 일어날 비율은 남성보다 여성에게서 높다
본인이 될 수 있는 역할은 극히 제한적이라는 점을 재차 확인하며 무기력감과 절망감을 느낀다. 이러한 경우, 알코올이나 약물을
이용하여야 자신의 어려움을 극복하고자 시도하게 된다. 또한 경우에 따라서는 외상 치료의 과정에서 통증의 조절을 위해 투여된
마약류 진통제에 중독이 된 이후에 알코올이나 기타 습관성 물질에 대한 중독 증상이 심해지기도 한다.
(2) 기분 장애
- 기분 (Mood)이란, 외적 자극과 관계없이 자신의 내적인 요인에 의해서 결정되는 감정 장애(Emotional State)를 뜻하고, 정동(情動 : affect)
감정의 외적 표현을 말한다.
- 기분장애란 우울하거나 들뜨는 기분의 장애가 주측이 되는 일련의 정신 장애를 말하는데, 이를 정동장애(Affective Disorder)라고 부른다.
- 기분이 저조한 상태를 우울증(Depression), 기분이 들뜬 상태를 조증(Mania)이라고 한다.
A. 주요 우울 장애 (Major Depression Disorder)
- 주요 우울 장애에는 조증 삽화, 혼재성 삽화, 경조증 삽화의 병력 없이 단 한 번이나 그 이상의 주요 우울증 삽화를 보이는 경우를 말한다.
- 주요 우울증 삽화의 DSM-IV 진단 기준에서는 DSM-IV 진단 기준이 정한 증상 가운데 5개 또는 그 이상의 증상이 연속 2주 동안 지속되며,
이러한 상태가 이전 기능으로부터의 변화를 나타내는 경우 증상 가운데 적어도 하나는 우울 기분이거나 흥미나 즐거움의 상실인 상태를
주요 우울장애라고 말한다.
① 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적, 객관적 관찰에서 드러난다(소아와 청소년은 과민한 기분으로 나타남)
② 모든 또는 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일 같이 뚜렷하게 저하되어 있을 경우
③ 체중 조절을 하고 있지 않는 상태에서 의미 있는 체중감소나 체중 증가, 거의 매일 나타나는 식욕감소나 증가가 있을 때
④ 거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면
⑤ 거의 매일 나타나는 정신 운동성 초조나 지체(좌불안석 또는 처진 느낌)
⑥ 거의 매일 피로나 활력 상실
⑦ 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감을 느낌
⑧ 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함
⑨ 반복되는 죽음에 대한 생각, 특정한 계획 없이 반복되는 자살 사고 또는 자살 기도나 수행에 대한 계획
B. 감정 부전 장애 (Dysthymic Disorder)
- 감정 부전 장애는 가벼운 우울증으로 정서적으로 우울하고 슬픈 느낌을 자주 가지며, 자신감이나 삶의 의욕이 없고 피곤해하며
말하기를 싫어하고 혼자만 있으려고 하고, 평소 해오던 일을 수행하는데 어려움을 느끼는 상태를 말한다.
- 정신역동 이론에 따르면 우울증은 아동기 때의 경험, 즉, 유아기나 아동기 때, 부모-아동 간의 애착관계에서의 문제와 그로 인한
자아기능의 손상 때문에 발생할 가능성이 높다고 주장한다.
- 본인의 표현 또는 타인의 관찰에 의해 2년 이상 동안 우울한 기분이 지속되어야 한다
(단, 소아나 청소년의 경우는 1년 이상 우울한 기분이 지속되어야 한다)
- 우울한 기분 동안 다음의 2가지 이상이 있어야 한다.
① 식욕부진 또는 과식
② 불면 또는 과수면
③ 에너지가 저하되고 잦은 피로감
④ 낮은 자존감
⑤ 집중력이 저하되거나 뭔가 결정하는 것이 힘들다
⑥ 절망감
C. 양극성 장애(Bipolar Disorder)
- 양극성 장애는 우울 삽화와 조증 삽화가 주기적으로 반복되며 일상생활에 큰 지장을 초래하는 상태를 말하는데, 한 번 이상의
조증 삽화가 꼭 있어야 진단이 가능하다.
● 양극성 장애의 원인
① 유전적 요소
: 양극성 장애의 경우 유전적 경향은 80% 정도로 보고되어 있으므로 다른 질환들에 비하여 상대적으로 높은 유전적 위험도 보인다고
할 수 있다.
② 신경생물학
: 어떤 질환이든 대개 그 시초는 유전자 수준에서 결정된다는 것이 정설이다.
③ 정신 약물학
: 조증 상태와 기분을 좋게 하는 용량의 암페타민을 지원자에게 주었을 때 발생하는 변화 사이에는 많은 유사점이 있다.
④ 내분비 기능
: 내분비 기능의 교란 생태가 양극성 장애를 포함한 기분 장애에서 나타난다. 코르티졸의 분비 증가는 조증이나 심한 우울증의 경우에
관찰되나, 증세가 호전될 시 코르티솔 수치 또한 정상화된다. 이 현상에 따른 의미는 아직 불명확하다.
◆ 양극성 장애의 DSM-IV 진단 기준
- 양극성 장애는 조증 삽화나 경조증 삽화가 나타나는 경우에 진단할 수 있다.
- 비정상적으로 의기양양하거나, 과다하거나 과민한 기분이 적오도 1주간 (만약 입원이 필요하다면 기간과 상관없이) 지속되는 분명한
기간이 있다.
- 기분 장애의 기간 도중 다음 증상 가운데 3가지(또는 그 이상)가 지속되며 (기분이 과민한 상태라면 4가지), 심각한 정도로 나타난다.
① 팽창된 자존심 또는 심각한 과장된 자신감
② 수면에 대한 욕구 감소(예 : 단 3시간의 수면으로도 충분하다고 느낌)
③ 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 하게 됨
④ 사고의 비약 또는 사고의 연달아 일어나는 주관적인 경험